Die US-Regierung hat in diesem Jahr ein Pilotprojekt namens WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction Model) gestartet, das in sechs Bundesstaaten Künstliche Intelligenz (KI) einsetzt, um Verschwendung und Betrug im ursprünglichen Medicare-Programm zu reduzieren. Ziel ist die Verringerung unnötiger medizinischer Leistungen, doch erste Berichte und Kritiker äußern Bedenken bezüglich möglicher Verzögerungen und Ablehnungen notwendiger Behandlungen.
Das Prinzip der Leistungsgenehmigung
Die sogenannte Leistungsgenehmigung (Prior Authorization) ist ein Verfahren, bei dem Patienten vorab eine Genehmigung ihrer Krankenversicherung für ärztlich empfohlene medizinische Behandlungen, Medikamente oder Verfahren einholen müssen. Dieses Verfahren soll den übermäßigen Gebrauch von Leistungen und Ausgaben für teurere Alternativen eindämmen. Allerdings äußert eine große Mehrheit der Ärzte Bedenken wegen Behandlungsverzögerungen, die dazu führen können, dass Patienten empfohlene Behandlungen abbrechen. Laut einer neuen Umfrage des Commonwealth Fund aus dem Jahr 2025 gaben etwa jeder fünfte erwerbstätige Amerikaner mit privater Versicherung an, dass ihnen oder einem Familienmitglied die Kostenübernahme für ärztlich empfohlene Behandlungen verweigert wurde. Von diesen Betroffenen berichteten 41 Prozent von Verzögerungen bei der Versorgung, und über ein Viertel gab an, dass sich ihr Gesundheitsproblem infolgedessen verschlechterte.
KI als Lösung oder Problem?
Die Fähigkeit von KI, große Informationsmengen effizient zu verarbeiten, könnte theoretisch die Genehmigung eindeutig zulässiger Ansprüche beschleunigen und so Behandlungsverzögerungen reduzieren. Jedoch stößt der KI-gesteuerte Einsatz bei der Leistungsgenehmigung auf Widerstand, da er potenziell unrechtmäßige Ablehnungen von Krankenversicherungsleistungen verstärken könnte. Eine Umfrage der American Medical Association (AMA) unter Ärzten aus dem Jahr 2025 zeigte erhebliche Bedenken: 61 Prozent der Ärzte befürchten, dass KI die Ablehnung notwendiger Behandlungen verschärfen wird. Die AMA fordert von den Versicherern eine detaillierte klinische Begründung für Ablehnungen sowie mehr Transparenz hinsichtlich der verwendeten KI-Algorithmen. Der Gesundheitspolitik-Analyst Camm Epstein betonte in einer E-Mail, dass KI eingesetzt werden sollte, um angemessene Versorgung leichter zu genehmigen, nicht um notwendige Versorgung leichter abzulehnen.
Reformen und das WISeR-Modell
Bereits 2024 erließ die Regierung von Präsident Joe Biden eine Regelung, die darauf abzielte, Verzögerungen für Patienten mit staatlich verwalteten Plänen zu reduzieren und den Genehmigungsprozess für Ärzte zu optimieren. Sie schreibt vor, dass Versicherer dringende Anträge innerhalb von 72 Stunden und nicht-dringende Anträge innerhalb von sieben Kalendertagen entscheiden müssen. Diese Fristen sind seit dem 1. Januar dieses Jahres für die meisten öffentlichen Krankenversicherungen in Kraft. Letztes Jahr verpflichtete sich die Regierung unter Präsident Donald Trump zusammen mit Versicherern, die Genehmigungsprozesse weiter zu rationalisieren und zu beschleunigen. Private Versicherungsunternehmen versprachen, elektronische Anfragen bis 2027 zu standardisieren und das Volumen der medizinischen Leistungen, die einer Genehmigung unterliegen, bis 2026 zu reduzieren, darunter gängige Verfahren wie Koloskopien und Kataraktoperationen.
Die Trump-Regierung beabsichtigt nun, die Protokolle der Leistungsgenehmigung durch den erweiterten Einsatz von KI weiter zu verbessern. Das von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) gestartete WISeR-Projekt soll bis Dezember 2031 in sechs Bundesstaaten laufen. Es kombiniert Technologien wie maschinelles Lernen mit menschlicher klinischer Überprüfung, um Leistungen zu bewerten, die anfällig für Übernutzung, Betrug und Missbrauch sein könnten, darunter Haut- und Gewebeersatzstoffe, elektrische Nervenstimulatoren und Kniearthroskopien bei Kniearthrose. Während die Leistungsgenehmigung im privat verwalteten Medicare Advantage weit verbreitet ist, wurde sie im ursprünglichen Medicare-Programm selten eingesetzt.
Kritik am KI-Einsatz
Obwohl CMS angibt, dass das WISeR-Modell eine „zeitnahe und angemessene Medicare-Zahlung für ausgewählte Artikel und Dienstleistungen gewährleisten“ wird, sehen Kritiker dies anders. Wendell Potter, ein Verfechter der Krankenversicherungsreform, und Zena Wolf, eine Forscherin des Center for Health & Democracy, zitierten Untersuchungen, die nahelegen, dass das Modell in den ersten Monaten des Jahres in jedem der sechs Pilotstaaten zu Behandlungsverzögerungen und Ablehnungen geführt hat. Das HHS Office of Inspector General wies bereits 2022 darauf hin, dass in mehr als jedem zehnten Fall Medicare Advantage-Pläne den Begünstigten den Zugang zu Dienstleistungen verweigerten, obwohl diese offensichtlich die Deckungsregeln erfüllten. Darüber hinaus erhalten die am WISeR-Modell teilnehmenden Anbieter, die mit der KI-gesteuerten Leistungsgenehmigung beauftragt wurden, einen Anteil an den von CMS als „vermiedene Ausgaben“ bezeichneten Einsparungen. Dies könnte Anreize schaffen, Anträge abzulehnen und so Gewinne auf Basis der Verweigerung medizinisch notwendiger Versorgung zu erzielen.
Thema: Technologie / KI allgemein. Quelle/Inspiration: Ars Technica.